Přihláška Asociace rodičů a přátel zdravotně postižených dětí v ČR z. s.

Klub „Radost“ Prostějov

Zdravotně postižený/á člen/ka

Příjmení a jméno

Datum narození Rodné číslo

Bydliště

PSČ Telefon

E-mail Zdrav. pojišťovna

Druh průkazky TP* ZTP* ZTP/P* (nutno doložit oboustrannou kopií průkazu)

Průkazka číslo Doba platnosti do

Druh postižení

Datum přihlášení **Podpis člena nad 15 let

Matka/přítelkyně klubu datum přihlášení

Příjmení a jméno

Datum narození Rodné číslo

Bydliště

PSČ Telefon

E-mail Zdrav. pojišťovna

*Druh průkazky TP* ZTP* ZTP/P* Průkazka číslo

Doba platnosti do **Podpis

Otec/přítel klubu datum přihlášení

Příjmení a jméno

Datum narození Rodné číslo

Bydliště

PSČ Telefon

E-mail Zdrav. pojišťovna

*Druh průkazky TP* ZTP* ZTP/P* Průkazka číslo

Doba platnosti do **Podpis

**Svým podpisem stvrzuji, že souhlasím s tím, aby byly osobní údaje obsažené v této přihlášce zpracovávány výhradně pro potřeby ARPZPD v ČR z. s., klub „Radost“ Prostějov , v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů (101/2000 Sb.) a ve znění pozdějších předpisů. Současně souhlasím s pořizováním foto a video dokumentace z akcí, které mohou být použity k propagaci naší organizace.

*Nehodící se škrtněte Datum přihlášení se shoduje s prvním zaplaceným příspěvkem